In Africa, la meningite si sviluppa soprattutto in primavera a causa delle condizioni climatiche: l'harmattan, un vento asciutto e carico di polvere, rende fragili le mucose dell'apparato respiratorio. I casi registrati nell'aprile di quest'anno sono già trentamila, i morti tremilacinquecento. Nove paesi hanno dichiarato ufficialmente lo stato di epidemia: Benin, Burkina Faso, Camerun, Repubblica Centroafricana, Etiopia, Nigeria, Senegal e Ciad. Eppure, i poteri pubblici e le autorità sanitarie non riescono ad accordarsi su un'efficace strategia di sradicamento.
L'Organizzazione mondiale della sanità (Oms) ha scelto di combattere la meningite con campagne di vaccinazione di massa organizzate, però, solo dopo la «dichiarazione» di epidemia. Un approccio di questo tipo richiede tuttavia un precoce rilevamento dei casi, attuato attraverso un sistema d'informazione sanitario rapido ed efficace. In particolare, è necessario che la soglia a partire dalla quale l'epidemia viene ufficializzata sia insieme sufficientemente bassa per permettere una rapida risposta e sufficientemente accertata per evitare allarmi intempestivi, disastrosi negli stati poveri. La strategia adottata dall'Oms è quella di aspettare che inizi l'incendio per adottare le misure opportune. Una strategia che, tra l'altro, dimentica che il vaccino è, per definizione, uno strumento preventivo e non curativo, e che sono necessarie due o tre settimane affinché gli anticorpi esercitino la loro funzione di difesa.
Sin dal 1997, gli esperti hanno denunciato con forza i rischi d'impotenza e di fallimento di una tale politica (1). In particolare hanno ricordato che il tempo necessario per approntare le misure di controllo dell'epidemia va dalle due alle otto settimane. Un lasso di tempo sufficiente alla diffusione del contagio, prima che la vaccinazione produca i suoi effetti. Così, a Niamey (Niger), nel 2000, tra la dichiarazione dell'epidemia e l'arrivo dei vaccini, il numero dei casi ha superato i duecento a settimana.
Il sistema d'informazione sanitario degli stati interessati non ha alcuna responsabilità in questo sfasamento: nella maggior parte dei paesi si rivela sufficiente e funziona. Ma l'ufficializzazione dell'epidemia dipende dai politici. A volte, però, questi preferiscono ritardare un annuncio che potrebbe avere effetti disastrosi sul turismo, il commercio, le relazioni diplomatiche. Per esempio, paesi in cui l'islam è importante evitano di dichiarare lo stato di epidemia durante il pellegrinaggio alla Mecca. Ma, a ritardare l'avvio delle misure sanitarie sono spesso semplici problemi logistici, peraltro facilmente prevedibili, che ne rallentano la realizzazione: concessione dei finanziamenti, acquisto e trasporto del materiale, organizzazione delle campagne di vaccinazione... Spesso poi, gli interventi si fanno in uno stato di estrema confusione a causa dell'urgenza: si assiste così alla consegna di vaccini senza siringhe, acquistati ad un prezzo esorbitante o per la fretta o per la necessità di pagare intermediari poco scrupolosi.
Per rimediare a queste difficoltà, l'Oms aveva creato, nel gennaio 1997, il Gruppo coordinatore internazionale (Gci), incaricato di valutare lo stato di necessità in fatto di vaccini e strumenti di vaccinazione e di organizzare la loro consegna in caso di bisogno.
Il Gci, che comprende rappresentanti dell'Oms, del Fondo delle Nazioni unite per l'infanzia (Unicef), della Croce Rossa, della Falce Rossa, di Medici senza frontiere, dei Centers for Diseases Control (Cdc) degli Stati uniti, di diversi centri che collaborano con l'Oms e dei produttori, avrebbe dovuto gestire uno stock di vaccini conservati dai laboratori farmaceutici e utilizzabili in funzione delle necessità espresse dai singoli paesi. In particolare avrebbe dovuto centralizzare le richieste, per evitare l'esaurimento delle riserve mondiali di vaccini come nel 1997, dopo le ondate epidemiche del 1996 (2).
Purtroppo, lo stock si è rapidamente rivelato virtuale. E, non riuscendo a riunire dei veri donatori, il Gci è apparso, agli occhi delle autorità sanitarie africane, superfluo. Gli operatori che abitualmente lottano contro le epidemie hanno capito subito che sarebbe stato più proficuo aggirare questo sistema complesso e sollecitare direttamente aiuti finanziari in cambio dei loro servizi. Dal canto loro, i produttori di vaccini, per rispondere ad una domanda sempre mal gestita e spesso pressante, hanno continuato ad attingere ai propri stock in funzione delle necessità, a volte senza informarne il Gci.
Vaccinazione di routine L'Unione europea, che, direttamente o indirettamente, contribuisce per metà al finanziamento della lotta contro le epidemie di meningite in Africa, non è mai stata coinvolta nella definizione delle scelte strategiche. In compenso, gli esperti di vari Cdc, per esempio quello di Atlanta, pur non essendo né donatori, né operatori e neppure osservatori, hanno un ruolo preponderante nelle decisioni.
Eppure esiste un'altra strategia, più efficace e che restituirebbe al vaccino tutto il suo significato: la vaccinazione di «routine», protettiva e preventiva, che consiste nell'immunizzare comunque, al di là delle epidemie. Scelta che permetterebbe anche di richiedere un contributo finanziario alle popolazioni che vogliano essere vaccinate.
Questa partecipazione comunitaria discende in linea diretta dalla Iniziativa di Bamako, adottata vent'anni fa, al termine di una conferenza dell'Oms tenutasi nel Mali. Si tratta di una strategia che considera la copertura dei costi una garanzia di continuità, per quanto riguarda le azioni di prevenzione delle endemie nei paesi meno avanzati (Pma).
I suoi detrattori definiscono questo approccio un «discorso bello, ma inefficace». Tuttavia, si constata che anche famiglie di estrazione modesta accettano di pagare il vaccino contro la meningite per i propri figli e che - là dove l'esperienza è stata attuata - le epidemie si sono prima distanziate nel tempo, poi ridotte. Nel Nord Benin, per esempio, la vaccinazione preventiva, avviata dopo l'ultima epidemia del 1989 (3), ha permesso di evitare, fino ad ora, ricadute simili a quelle osservate negli stati vicini: Burkina Faso, Niger, Nigeria e Togo. A Niamey, capitale del Niger, grazie ad un'attiva politica di vaccinazione condotta tra il 1980 e il 1988, non è stata registrata alcuna seria epidemia fino al 1995 (quella osservata nel 1986 è rimasta circoscritta alla provincia) (4). La sospensione della campagna di vaccinazione, in seguito soprattutto alle restrizioni finanziarie dovute a politiche di aggiustamento strutturale, si è tradotta nella terribile epidemia del 1995 - 43.200 i casi dichiarati.
Gli esperti si scontrano sulla differenza di costi tra le due strategie, senza che ricerche operative appropriate siano giunte a dirimere la controversia. Tuttavia, è probabile che il numero medio di vaccini dispensati resterebbe lo stesso, con una ripartizione dei costi più equilibrata, nel quadro della vaccinazione di routine. Inoltre, le controversie sulla pertinenza della soglia d'allarme o sulle condizioni di organizzazione delle campagne di vaccinazione di massa appaiono futili, se messe a confronto col «sacrificio» di centinaia di malati che una prevenzione condotta con metodo potrebbe evitare (5). Dal marzo 2001, sono ricomparsi numerosi casi di meningite - in Ciad, Benin, Niger, Nigeria, Burkina Faso, Etiopia... - , che annunciano una nuova epidemia e confermano i timori dei detrattori della vaccinazione d'urgenza.
Un nuovo vaccino, che si sta provando soprattutto al Centro di ricerca sulle meningiti e le schistosomiasi di Niamey (Niger), potrebbe modificare la situazione. Essendo in grado di garantire migliori prestazioni, permetterebbe di trattare i neonati, mal protetti dall'attuale prodotto, e potrebbe essere associato al «cocktail» di vaccini somministrato al bambino. Si vanno delineando due opzioni: se venisse destinato al mercato africano, poco solvibile, il prodotto si limiterebbe ai soli sierogruppi (famiglie di ceppi di meningococchi) prevalenti in Africa; se invece venisse preparato per i paesi industrializzati, dunque per un mercato più redditizio, dovrebbe riguardare anche altri sierogruppi. In quest'ultimo caso, il costo sarebbe maggiore, il che non sarebbe un problema negli Stati uniti o in Europa, ma rischierebbe di screditare il nuovo medicinale nel continente nero (6).
Il vaccino attuale è disponibile ad un prezzo ragionevole (meno di 600 lire venduto in loco). Il prossimo, nel migliore dei casi, sarà commercializzato soltanto fra tre anni e ad un prezzo probabilmente dieci volte superiore. L'idea di sfruttare contemporaneamente i due vaccini, che permetterebbe di operare scelte strategiche differenti con costi diversi, non sembra raccogliere unanimi consensi. Forse è proprio la concorrenza tra i due prodotti ad aver favorito il riemergere di controversie sul controllo delle meningiti.
Tuttavia, mentre la polemica cresce, rimane forte la riluttanza a cambiare politica. Alcuni produttori di vaccini si mostrano molto favorevoli ad una vaccinazione preventiva, con la richiesta che sia organizzata in modo corretto e che le modalità di finanziamento vengano definite con chiarezza. Propongono anche che l'attuale vaccino serva a testare la fattibilità di una vaccinazione di routine contro le meningiti da meningococco, come avviene nei paesi industrializzati per la vaccinazione contro l'Haemophilus influenzae B, raccomandata per i lattanti (7). La vaccinazione collettiva potrebbe essere estesa a molte strutture, scuole, centri sanitari e di vaccinazione itineranti, che permetterebbero di raggiungere ampiamente la popolazione- target, soprattutto i bambini di età inferiore a quindici anni.
Tuttavia, il finanziamento di tali scelte rimane un argomento delicato.
L'Unicef esige, per motivi di principio, che le vaccinazioni infantili restino gratuite per le famiglie: la copertura dei costi secondo lo schema fissato dalla Iniziativa di Bamako diventa dunque impossibile.
Inoltre, l'aiuto internazionale trova una più facile giustificazione nel controllo di un'epidemia che nella sua prevenzione. Lo stesso avviene per alcuni operatori, presenti in prima linea durante le campagne di vaccinazione di emergenza, che non potrebbero partecipare ad operazioni di routine, poiché il loro impiego compete principalmente alle autorità sanitarie nazionali.
Lo sviluppo della vaccinazione preventiva soffre dell'irregolarità dei finanziamenti, della mancanza di continuità e della totale assenza di interesse da parte dei media. Ma il sistema delle vaccinazioni d'urgenza ha l'effetto deleterio di mantenere i paesi endemici in stato di dipendenza dai loro partner abituali, creando una situazione in cui ciascuno sembra trovare il proprio tornaconto. Salvo forse le popolazioni...